PROTOCOLOS DE DESTETE VENTILATORIO

La ventilación mecánica es una terapia de soporte vital que tiene como objetivo mantener la adecuada ventilación alveolar y un intercambio gaseoso efectivo en pacientes críticos; la ventilación mecánica mejora la sobrevida de los pacientes que a requieren, sin embargo, esta puede producir complicaciones como daño pulmonar, neumonía y disfunción del ventrículo derecho, por tal razón la desconexión de la ventilación mecánica debe hacerse tan pronto como el paciente sea capaz de sostener su respiración espontanea. 

  

 PEDIATRÍA 

Para iniciar el proceso de destete se debe cumplir con criterios clínicos ya establecidos como el control de la causa que motivó la conexión a VM, intercambio gaseoso efectivo, condición neuromuscular apropiada, nivel de conciencia adecuado que permita la protección de la vía aérea y estado hemodinámico estable.

En pediatría, la eficacia de los protocolos de destete es controvertida;  el empleo del protocolos reduce el tiempo para el destete respecto a la intervención guiada por el médico intensivista, ademas, el exceso de uso de fármacos sedantes retrasan el tiempo de destete lo que representa un problema importante ya que prolonga la estancia en el respirados. Esta demostrado que la implementación de protocolos de sedación controlados y bien administrados reducen la duración de VM, la estancia en UCI,la dosis total de sedantes y  la incidencia de síndrome de abstinencia; ademas de una evaluación diaria contribuyen a la retirada de VM.

Técnicas de Destete 

El método mas empleado en pediatría es al reducción gradual de los parámetros del respirados mientras se encuentra activa la modalidad de ventilación intermitente (SIMV), por medio de esta practica, el retiro de la VM se realiza cuando se alcanzan bajos niveles de frecuencia respiratoria, de este modo suele programarse con una presión soporte, la cual garantiza el volumen tidal especifico de acuerdo a las necesidades del paciente y podría disminuir el trabajo respiratorio adicional impuesto por el tubo

endotraqueal  y el circuito del respirador mecánico.

NEONATAL

Fases del destete:

− Fase de predestete.

− Fase de destete en curso.

− Fase de extubación.

− Fase post extubación

FASE DE PREDESTETE.

Se caracteriza por seleccionar al paciente listo para iniciar el proceso,preferiblemente en horas de la mañana, teniendo en cuenta la decisión del colectivo después de la discusión de casos. Deben cumplirse las siguientes condiciones generales:

1. Mejoría del cuadro clínico que lo llevó a la insuficiencia respiratoria.

2. Estado de conciencia según nivel de sedación 0 y 1 de SAS (anexo 2).

3. Ausencia de fiebre o hipotermia.

4. Estabilidad hemodinámica. Se aceptan dosis bajas de aminas, a razón de 2,5 µg/kg/min de dopamina®, dobutamina® y nitroglicerina®, se excluye norepinefrina.

5. Parámetros de laboratorio dentro de límites cercanos a la normalidad: Hb

(superior a 80 g/L), glucemia (3,3-10 mmol/L), creatinina (70-140 mmo/L), pH (7,32-7,46), HCO3(21-25 mmol/L), PaO2 (92-100 mmHg) (12,3-13,3 kPa).

6. Oximetría de pulso entre 92 y 94 %.

7. Elevar la cabecera de la cama a 45°.

8. Aspirar secreciones traqueobronquiales.

9. Suspensión de sedación y relajación.

FASE DE DESTETE EN CURSO

1. Esta fase comienza con la colocación del paciente en una modalidad ventilatoria  de presión soporte inicial, que garantice el volumen corriente necesario para  mantener la oximetría de pulso entre 94 y 95 %, independientemente de la  modalidad aplicada previamente.

2. Los niveles de presión soporte se disminuirán gradualmente hasta 8 cm, mientras  se logre mantener la saturación por oximetría de pulso y volumen corriente  adecuados y esto se mantendrá por dos horas. Posteriormente se realiza la  prueba de respiración espontánea. Se llenará el modelo de destete durante los  primeros 10 min y si no existen signos de intolerancia continuar cada 15 min hasta los 120 min, luego cada una hora.

3. Realizar prueba de respiración espontánea con tubo al aire o separar del  ventilador la cánula de traqueostomía, ambos con suplemento de oxígeno que  garantice una FiO2 de 0,3 a razón de 2-3 L/min durante 120 min.

4. Si aparecen los signos de intolerancia señalados a continuación, no continuar con  el proceso:

-Frecuencia respiratoria (FR) mayor de 35 respiraciones por minuto durante  más de 5 min.

-Oximetría menor que 90 % durante más de 2 min, con buena señal del  pulsioxímetro.

-Aumento mantenido del 20 % de la frecuencia cardíaca (FC) respecto a la basal.

-Tensión arterial sistólica (TAS) mayor que 180 mmHg (24,0 kPa) o menor  que 90 mmHg (12,0 kPa).

Signos de fatiga muscular o fallo de bomba respiratoria: ansiedad, diaforesis, agitación, paradoja abdominal y disminución del nivel de conciencia.

FASE DE EXTUBACIÓN

1   1. Sugerir toser fuertemente durante la retirada del tubo y posterior a ello si aparecen signos de intolerancia conectar nuevamente el paciente al ventilador, en modalidad presión soporte que garantice volumen corriente y mantener oximetría de pulso por encima de 92 %.

   2. Evitar el uso de sedantes y relajantes, si es necesario, usar preferiblemente Midazolam® como sedante de acción corta, en bolos a dosis de 0,01-0,02  mg/Kg/h, evitando sedación profunda.

Particularidades del destete, según tipo de paciente

Destete en el paciente con lesión estructural del sistema nervioso central

− Considerar el destete con un FOUR inferior a 6.

− Incrementar vigilancia de secreciones y cultivo de las mismas para el diagnóstico temprano de la NAVM.

− Evitar períodos de hipoxemia con monitoreo constante de la oximetría de pulso.

− El resto de las operaciones, como en la fase anterior.

Destete en enfermedad neuromuscular

− Considerar traqueostomía precoz (antes de los 7 días), si no se aprecian posibilidades reales de extubación; de lo contrario alargarlo hasta los 10 días o  más, después del inicio de la ventilación mecánica.

− Incrementar vigilancia de secreciones y cultivo de las mismas para el diagnóstico  temprano de la NAVM.

− Evitar períodos de hipoxemia con monitoreo constante de la oximetría de pulso.

− Realizar fisioterapia temprana, desde el inicio de la ventilación mecánica, por  parte del personal de enfermería y del departamento de fisioterapia.

FASE POST EXTUBACIÓN

1. Ofrecer apoyo psicológico y seguridad al paciente.

2. Realizar gasometría 30 min después de extubado el paciente o antes, si se considera necesario.

3. Evaluar respuesta ventilatoria disfuncional al destete (anexo 13).

4. Observar si aparece estridor laríngeo, imposibilidad para expectorar y cambios del estado de la conciencia.

5. Si aparece estridor laríngeo, aplicar aerosolterapia con 2 cm3 de suero salino.

6. Si se presentan signos de broncoespasmo, utilizar aerosolterapia con 1 cm3 de salbutamol, 2 cm3 de solución salina al 0,9 %, esteroides parenteral a dosis habituales y epinefrina®.

Signos de intolerancia:

Estos se explorarán durante el proceso.

− F C: 20 latidos/min mayor o menor que la basal.

− T A S: 20 % mayor o menor que la basal.

− F R: mayor de 35 respiraciones por minuto o menor de 10 respiraciones por  minuto.

− Trastornos del estado mental, somnolencia, agitación, ansiedad, coma.

− Sudoración profusa o rubicundez marcada.

− Retracción intercostal y supraclavicular

ADULTOS 

Proceso donde se realiza una reducción gradual del soporte ventilatorio, haciendo que el paciente asuma una ventilación espontánea efectiva; éste proceso tiene diferentes prototipos originarios de las distintas escuelas en cuidados intensivos.

La determinación objetiva de los candidatos para realizar el destete, se hace gracias a criterios específicos y a la aplicación de predictores tales como el índice de respiración rápida superficial, la presión de oclusión de la vía aérea, la presión inspiratoria negativa, para finalmente realizar una prueba de suficiencia utilizando: ventilación con presión de soporte, presión continua en la vía aérea o tubo en T, y luego proceder a la extubación. 

Actualmente existe la tendencia de emplear nuevas técnicas ventilatorias que prometen un destete más rápido y eficaz, como es la ventilación asistida proporcional, la ventilación con compensación de tubo, la ventilación asistida sincronizada y el destete a ventilación mecánica no invasiva, que buscan facilitar el destete ventilatorio, enfatizando en casos donde este se dificulta por dependencia ventilatoria.

• El retiro de la ventilación mecánica sea exitoso, se hace necesario realizar la evaluación de los indicadores objetivos existentes que logren determinar la suplencia respiratoria adecuada por parte del paciente. Existen condiciones generales para iniciar este proceso de separación de la ventilación mecánica, como son: Mejoría de la causa que llevó al paciente a requerir soporte ventilatorio, la estabilidad clínica del paciente, Glasgow > 7, aunque algunos autores manejan rangos de Glasgow mayores a 8 o 9. Estabilidad hemodinámica, con ausencia de soporte inotrópico o vasopresor, dopamina < 5 µg/Kg/min, estabilidad metabólica (urea, sodio, potasio, fósforo, magnesio, etc.), Temperatura menor de 38°C, Hemoglobina mayor de 7 g/dL y mayor de 10 g/dL en pacientes con enfermedad coronaria, pH > 7,32 y < 7,48, Pa02 > 60 torr, con Fi02 < 0.40, Pa02/Fi02 >175 con PEEP < 5 cmH20, Pa02/PA02 >0,30; además de una condición general estable - APACHE II -, correcto nivel nutricional (albúmina), y situación cardiovascular compensada

REFERENCIAS

• Valenzuela,J; Araneda,P; Cruces,P. (2014). Retirada de la ventilación mecánica en pediatría. Estado de la situación. Archivos de bronconeumologia, 50, 105-112.
• Dueñas C., Ortiz G. y Gonzalez M. (2003) Ventilación mecánica aplicación en el paciente crítico. Distribuna. Bogotá.
•  Net Castel A, Benito Vales S. VentilaciÛn Mec·nica. 1995; 1-13: 81-95.
• Cristancho, W. (2003), Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica. Manual moderno. Colombia.